Dados da Mãe
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História Clínica

Saúde da Mãe Resposta Observação
Você está com boa saúde geral?
Está tendo alguma complicação com esta gestação?
Infecção?
Uso de medicamento(s)?Qual(is)?
Realizou no pré-natal swab vaginal para Streptococcus do grupo B (a partir 35a semana)?
Tem ou teve alguma doença?
Hepatite?
Doença de Chagas?
Aids?
 
Saúde do Bebê Resposta Observação
Durante o pré-natal foi detectada alguma alteração com o bebê?

         
     Outra referência para contato (sugerimos o nome e o sobrenome de um tio(a),
     avô(ó) do beneficiário e o número do telefone).

   
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